산정특례 혜택과 연장 재등록 방법, 타과 중증적용
- 유방암 정보/서류
- 2021. 3. 27.
건강보험 산정특례 중증질환 등록 및 기간, 지원혜택> 희귀난치성 질환자든 암환자든 누구나 처음 중증질환환자가 되고 나면 비용에 대한 부담이 큽니다. 산정특례 제도란 진료비에 대한 환자의 부담을 낮춰주기 위한 제도입니다. 저 또한 지난 2년 검사때 씨티와 mri 검사 비용이 증증적용되어 5%인 22390원만 지불하였습니다. 정말 고마운 제도입니다.
1.산정특례 제도란?
암환자나 희귀중증난치성 질환자. 결핵 도는 증증화상, 심장 질환 등 꽤 긴기간 치료를 해야하는 중증 환자를 대상으로 국민건강보험공단에서 비용 부담을 낮춰주는 제도입니다. 암환자가 많아 중증암환자 지원이라고 말하기도 합니다.
2.비용을 얼마나 지원받을까요?
즉 외래비용의 30~60%, 입원 비용의 20% 정도를 자가 부담하는 일반인과 달리 중증질환으로 산정특례 대상자가 되면 외래, 입원 관계없이 0~10%만 부담하면 됩니다. 환자가 되기 전에는 이런 제도에 대해 알지도 못했는데 실제 환자로써 국가에게 가장 고마운 점이기도 합니다.
3.병명별로 본인 부담률과 적용기간이 다르다는데?
저같은 암환자들은 건강보험공단 암지원으로 본인 부담액 5%만 내면 됩니다. 기간은 처음 중증등록된 후 5년입니다.
희귀난치질환과 중증난치질환, 중증치매 지원은 환자가 10%만 부담합니다. 역시 5년 동안 산정특례가 유지됩니다.
결핵은 본인부담이 없고 치료기간의 제한도 없으며 중증화상은 암환자처럼 5% 지불하면 되나 적용기간은 딱 1년 뿐입니다. 심장질환과 중증회상은 부담액은 5%이나 적용기간이 30일로 제한적입니다.
4.산정특례 신청은 환자가 직접 신청하나요?
아니요. 병원 원무과에서 알아서 처리해줍니다. 환자가 별도로 찾아서 해야하는 것 없습니다. 저의 경우 집 앞 대학병원에서 8월초에 유방암 진단을 받았지만 이후 서울대로 바로 전원해서 한원식 교수님을 처음 뵌 날 진료비를 내러 가니 중증등록되었다고 접수처에서 이야기 해주었습니다.
(사실 건강보험공단의 암환자 지원은 비용적인 부분에서는 정말 고마운 일입니다. 하지만 중증 등록됬다는 순간은 참 억장이 무너지는 순간이기도 합니다. 저는 중증등록되었다고 이야기해주는 원무과 직원앞에서 하염없이 우시는 분도 보았습니다. )
그리고 등록 이후 국민건강보험공단에서 아래처럼 문자가 왔어요. 적용기간 중 중증적용이 끝나는 날짜는 잘 기억해두시는게 좋습니다. 하루 이틀 차이로 똑같은 검사도 비용이 확 달라지니까요.
5.산정특례 암환자인데, 타과 진료도 중증적용 혜택을 받을 수 있을까요?
중증혜택받는 병으로 인한 부작용 등 해당 병으로 인한 합병증의 경우만 타과 진료도 중증적용됩니다. 다만 해당 병원 의료진의 판단이 기준이 됩니다. 대부분 항암 치료시 진통제 등을 받으러 내과를 간 경우는 거의 중증적용되서 비용이 천 원대입니다. 하지만 저같이 타목시펜을 복용해야 하는 유방암 환자가 타목시펜 부작용으로 산부인과를 주기적으로 방문해도 서울대 병원 혜화의 경우 중증 적용해주지 않는 것이 지침입니다 (저는 타목시펜 부작용으로 난소에 혹이 생겨 수술도 했지만 혜택 못받았습니다. 반면 삼성서울이나 기타 병원 등 유방암 환자는 처음부터 산부인과까지 중증적용해주는 곳이 많습니다.) 즉 환자가 중증적용받는 암으로 인한 부작용이라고 생각해서 다른 과를 방문했어도 의사가 중증적용해주지 않으면 혜택을 못 받는다는 이야기입니다. 대부분 개인병원은 진료과에 상관없이 적용해주는 것 같구요. 큰 대형병원은 나름의 내부지침이 있는 것 같습니다.
예시1. 유방암 환자입니다. 타목시펜 복용으로 6개월에 한번씩 병원을 가는데 '유방암 환자도 산정특례 적용이 되지 않는다'고 산부인과에 씌어 있더라구요. 결국 15만원 정도 자가 부담해야 했어요. 그런데 이번에 변비나 설사가 와서 항문외과를 갔더니 담당의사가 암치료로 인한 부작용으로 판단하여 건강보험공단 암지원으로 5% 즉, 천 원정도만 비용처리했습니다. 고맙긴 하지만 산부인과도 혜택을 주면 좋겠다는 생각이 듭니다.
예시2. 산부인과도 중증적용해줘서 비용 부담없이 주기적으로 산부인과를 방문해서 초음파 검사 등을 진행했어요. 그런데 질염으로 인해 방문했더니 이번에는 중증치료와 관련없다고 중증적용해주지 않으셨어요. 산정특례환자라고 다 해주는 것이 아니라 해당병과 연관이 있어야만 되는 것 같습니다.
6.유방암으로 전절제후 복원예정입니다. 복원비용도 산정특례 혜택받을 수 있는지요?
암세포 제거는 산정특례대상입니다. 즉 유방외과에서 암만 제거했을 경우 산정특례로 본인부담금이 5%입니다. 성형외과에서 진행하는 복원수술의 경우는 원래 산정특례 적용되지 않습니다. 다만 전절제후 복원은 건보료 지원이 되서 자기부담금이 50%로 낮춰집니다. 반으로 줄어드는 겁니다. 하지만 산정특례 처럼 5%만 부담하는 것도 아니고 복원의 종류가 무엇이냐에 따라 보형물 복원은 보형물의 가격 차이가 있으며 인공진피를 사용할 경우도 가슴이 크거나 더 많이 필요할 경우 비용이 확 올라갑니다. 또는 로봇수술 등 수술방법 그리고 몇인실을 사용하느냐와 입원일수에 따라 변수가 아주 많습니다. 그래서 비용이 딱 정해지지 않고 몇 백에서 천만원 넘게 나오는 걸로 대략적으로 예상하시면 됩니다. 제가 아는 분들 수술 비용만 해도 작게는 500만원대에서 로봇수술하신분은 1700만원까지 가격폭이 매우 컸습니다.
7.약은 10년 처방되는데, 5년 이후 혜택을 받을 수 없나요?
네. 산정특례 기간 이후는 재발 전이 등의 이유로 연장되지 않는 한 혜택이 없습니다.
즉, 암환자의 특례기간이 5년이기에 재발방지를 위해 항호르몬제인 타목시펜 등을 10년간 먹으라고 병원 처방이 있어도 5년만 산정특례 적용해준다는 이야기입니다.
8.병원에서 예약해준 5년 mri검사 날짜가 특례일을 지난 날인데 적용이 안되나요?
네, 정확히 산정특례일까지만 5%부담입니다. 산정특례 적용받고 싶으시면 예약을 당기시는 방법뿐이 없습니다.
9.산정특례 종료하는 5년차 암환자 입니다. 5년 검사 예약시 주의해야 할 점은?
병원마다 일정 조율이 쉽지 않겠지만 엠알아이 검사 등 고가의 검사는 건강보험공단 (암지원) 산정특례 종료일을 체크하셔서 종료 전에 가능한 검사받을수 있도록 문의하세요. 어차피 받아야 하는 검사라면 가능한 5%부담하실때 하시는 게 유리합니다. 예약처에서는 신경안쓰고 잡아주는 경우가 많으니 내 산정특례 종료일 정도는 알고계셔야 합니다. 당연히 비용차이가 꽤 큽니다.
10.산정특례 연장이나 재등록 받을 수 없나요?
특례 종료 시점에 잔존암이나 전이암이 있을 경우 연장해줍니다. (희귀난치성 질환 및 중증난치질환의 경우 또한 연장 지원 조건은 동일합니다. ) 즉 전이 또는 재발되었을 경우에만 해당되며 잔존암이 있으면서 항암 치료등의 적극적 치료가 진행중인 환자로 혜택을 제한합니다. 다만 위의 질문처럼 호르몬 치료를 하고 있는 유방암 환자의 5년 이후 놀바덱스 복용 등은 재발 방지를 위한 치료로 분류되기 때문에 해당되지 되지 않습니다. 참고로 산정특례 시작시 문자로 메시지가 오는 것처럼 종료관련 내용도 아래처럼 별도로 건강보험공단에서 보내줍니다.
11.2018년도에 암진단받고 2023년까지 산정특례 대상입니다. 그런데 2019년에 재발했는데 이 경우 산정특례가 2024년으로 1년 더 연장될까요?
종료시점, 즉 2023년에 항암치료나 방사선 치료같은 적극적인 치료가 진행중이면 연장이 됩니다. 다만 19년에 다시 항암치료를 받았다고 하더라도 2023년 시점에 항암 또는 방사선이 모두 끝났고 항호르몬제 외 적극적 치료가 없는 경우 처음 설정된 2023년까지만 산정특례자로 인정받습니다. 항호르몬치료 등 재발방지를 위한 치료는 재등록 사유가 아니기 때문입니다. 저 또한 2018년 유방암으로 진단받았고 2019년 재발하였으나 저는 현재 항호르몬제만 복용중이라 산정특례는 원래 2018년부터 5년간 그대로입니다 (서글프지 않습니다. 제발 특례기간이 빨리 끝났으면 좋겠습니다. 지원 안받더라도 더 이상 안아픈게 저또한 가장 바라기 때문입니다.)
12.특례기간 종료를 며칠 앞두고 재발해서 항암치료를 들어갑니다. 재등록은 언제부터 어떻게 해야하나요?
암환자의 경우 특례기간 종료 1개월 전부터 재등록 즉 연장 신청이 가능합니다. (희귀난치성 질환 지원은 종료 3개월전부터 연장신청할수 있습니다.) 무엇보다 실제 환자가 요구하지 않아도 병원이 알아서 신청해주는 것이 일반적이라 환자는 신청 등록 방법 등에 대해서 고민할 필요가 없습니다. 다만 담당의가 깜빡할 수도 있으므로 종료시점 쯤 재등록이 되었는지 확인 정도는 해주시는게 좋습니다. 아울러 등록은 최초 등록때처럼 병원 원무과에서 인적사항 묻고 처리해주면 연장신청되었음을 문자나 카톡으로 대상자에게 보내줍니다.
(아울러, 등록 연장, 재등록 이런 일은 누구에게도 안 생기길 마음 깊이 소망합니다.)