암환자 확진전 산정특례 검사의료비 비급여 환급받기, 심평원 환불

산정특례전 심평원 환급> '암환자로써 혜택을 받는게 더 없을까?' 생각해보면 보건소 의료비 지원과 건강보험공단 암지원이 있습니다. 해당 내용은 앞 포스팅에서 자세하게 작성하였고 여기서는 검사비 중 심평원에서 환급 받을 수 있는것과 환불 방법에 대해 알려드릴께요.

건강보험공단 암지원으로 중증암환자로 등록되고 산정특례를 적용받게 되면서 감사한 마음도 크지만 아는 것이 조금씩 늘어나면서 궁금해지는 것 중 큰 부문은 비용 혜택 부문입니다. 가장 많이 궁금해하는 2가지를 짚어보겠습니다.

 

첫째, 산정특례기간이 언제부터인가입니다. 적용날짜에 따라 암진단전 초음파와 조직검사한 비용을 '산정특례 적용'받기도 하고 못 받기도 합니다.

둘째, 암환자들이 꼭 챙겨받으라는 '산정특례 전 심평원 환급'이 무엇이냐입니다.

오늘 포스팅에서는 두 가지 모두 알려드리겠습니다.

<목 차>

1. 암 진단전 엠알아이 비용이나 씨티 비용는 중증 적용을 받을 수 있을까?

2. 산정특례 시작일 진단일이 아닌 검사일로 바꿀 수 있을까?

3. 산정특례 전 검사비 심평원 환급

4. 비급여 항목 청구 방법

5. 비급여 검사비 환급 회수 제한이 있다는데?

<산정특례 시작일에 대한 궁금증>

Q1.암환정 되기 전 암인지 아닌지 확인받기 위해 진행했던 검사비는 산정특례 적용이 되지 않나요?

A.산정특례 적용일자, 즉 중증적용일자 시작을 어느날로 등록하느냐에 따라 다릅니다. 대부분 첫 진단받은 날로 중증암환자 등록 후 중증적용 해주지만 병원의사에 따라 첫 검사받은날로 중증적용을 등록해주는 경우도 소수 있습니다. (암환자의 경우 산정특례일은 시작일부터 5년입니다.) 즉 산정특례 시작, 중증암환자 적용 등록일이 언제인가에 따라 첫 검사부터 적용받기도 하고 못 받기도 합니다. 

 

저처럼 검사는 집 근처 대학병원에서 7월 말에 했고 진단 확진은 8월 초, 그리고 서울대로 8월 중순에 다시 진료보러 갔는데 중증 등록은 서울대 한원식교수님을 처음 뵌 외래날인 8월 중순이었습니다. 즉 저같은 경우는 7월의 조직검사비 초음파 비용등의 검사비는 중증적용받지 못합니다. 

하지만 1일날 검사하고 7일날 진단받은 환자지만 1일날로 중증 등록을 해주는 곳도 있습니다. 의사 재량이라고 보시면 됩니다.  이 경우는 첫 검사시점부터 중증적용을 받을 수 있으니 예전비용 중 더 낸 비용을 환급받을 수 있습니다.

하지만 대부분 저의 경우처럼 진단받는날로 중증등록이 됩니다.

 

Q2.무조건 중증적용, 산정특례 시작을 첫 검사일로 해달라고 요청하면 안되나요? 

A. 각 병원마다 기준이 있읍니다. 요청해서 된 곳도 있지만 대부분 첫 기준대로 진행됩니다. (너무 무사태평인 대답일수도 있겠지만) 저의 경우 첫 검사비를 혜택받지 못했으면 이후 기간이 좀 더 길어지니 5년차 검사비라도 반드시 중증종료전에 해서 혜택받아야지하고 마음의 다짐만 했습니다. 어차피 시작일만 다를지 기간은 동일한 5년이라 개인적으로는 큰 상관이 없다고 생각합니다. 다만 하루 이틀 차리오 돈을 혜택받지 못하게 되는 경우가 적도로 저 또한 날짜는 꼼꼼하게 따져 볼 것입니다.

<심평원 암환자 의료비 환급에 대한 궁금증>

Q3.산정특례 등록 전 검사비를 심평원을 통해 환불받을수 있다고 들었는데요?

A. 네, 중증질환 환자 중 진단전 산정특례가 의심되어 진행한 검사비 중 비급여 부분이 있다면 1회에 한하여 급여로 전환해줍니다. 

즉, 중증등록전 검사비를 모두 환급해주는 것이 아니고 암환자가 산정특례 직전 암 진단전 암인지 아닌지 알기 위해 조직검사했을때 여러가지 비용이 발생합니다. 이때  산정특례자(암환자)로 확정된 환자의 비급여 처리된 초음파 비용(기본초음파, 진단 초음파, 특수 초음파 포함)이 있다면 그것만 급여로 바꾸어 처리해주는 것입니다.  요약하자면 전액 환불이 아닌 비급여처리한 초음파 비용 등을 급여처리하면서 그 차액을 환급받을수 있는 것입니다. (아래 사진에서 암,심장질환,뇌혈관질환,희귀난치성 절환 중 산정특례 질환이 의심되는 환자의 경우에 해당)

(이도 저도 헷갈리시면 건강보험공단 앱에 비급여 진료비 확인신청을 해보시는 방밥도 있습니다.)

산정특례자 비급여 초음파 검사, 급여로 전환해서 환불받기

 

Q4.산정특례전 비급여 항목이 있어서 환급받으려는데요. 청구 방법은?

A.아래 두 가지 방법이 있습니다.

(1)해당병원 원문과에 급여로 결제요청

가장 쉬운 방법은 해당 병원에 연락해서 급여로 재결제 요청하시는 것입니다. 하지만 병원에 따라 이 조항을 잘모르는 곳이 꽤 많습니다. 이 경우는 아래와 같이 서류를 준비해서 건강보험공단 심평원에 접수하면 됩니다.

 

(2)건강보험공단 심평원에 접수하려면

우선, 산정특례전에 검사한 조직검사 세부내역서와 진료비 영수증이 필요합니다. 기간이 오래되어 영수증 등이 없을 경우 해당 병원 원무과가서 '조직검사한 세부내역서 떼어주세요' 요청하면 수수료 받고 재발급받을 수 있어요. 

 

신청방법은 아래를 그대로 따라하시면 됩니다. 

         첫째, 건강보험심사평가원 앱을 다운받는다. (플레이 스토어에서 다운받는다)

         둘째, 회원가입을 하거나 또는 공인인증서로 인증하여 진행한다.

 

         셋째. 비급여 진료비 확인에 들어가서 해당 내용을 작성한다.

         

      넷째. 산정특례전에 진행한 조직검사 세부내역서랑 진료비 영수증 사진찍어서 첨부한다.

 

이후 진행은 정상접수됐다는 문자가 옵니다. (지연되고 있다는 문자가 올 수도 있어요. 기간이 매우 오래 걸리는 경우도 있습니다.) 이 후 조직검사한 병원(비급여로 처리된 병원)에서 연락와서 계좌알려달라고 하면 이후 입금받을 수 있습니다. 

 

Q5. 산정특례전 비급여 항목 환불은 단 1회만 되나요? 저의 경우 집근처 개인 유방외과에서 초음파 비급여 9만원 처리되었는데 거기서 큰 병원으로 연계해주어서 대학병원에서 다시 초음파하고 40만원 넘게 나왔는데 2개 모두 신청할 순 없을까요?

A. 네, 단 1회만 환급가능합니다.

즉, 암이나 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환이 의심되어 실시한 경우 단 1회에 한하여 비급여 초음파 부분을 급여로 환불받을수 있습니다. 아쉽지만 환불액이 큰 것으로 신청하세요. 제가 당사자라면 높은 비용을 지불한 영수증을 제출합니다. 

 

참고로 대부분 큰 대학병원은 유방암으로 진단받으면 (제가 요청하지 않았만) 바로 비급여부분을 환급해주더라구요. 저의 경우 간호사실에서 환급받아가라고 해서 당시에는 그게 중증적용된거라고 생각했었는데 지금 생각해보니 초음파 비용 중 비급여 부분을 급여로 바꾸면서 생긴 차액을 돌려준 것입니다. 하지만 대학병원 이하의 병원들은 대부분 환자가 요청해야 환급받을 수 있습니다.

 

즉, 이 글의 요지는

첫째, 산정특례시작일은 대부분 진단받은 날짜부터 5년이다. 의사의 재량 또는 해당 병원 기준에 따라 첫 검사한 날짜로 진행되는 경우가 있는데 이 경우만 첫 검사비부터 개인부담이 5%입니다.

둘째, 산정특례 대상자가 진단받기 전 중증질환이 의심되어 조직검사 했을때 초음파 비용(기본, 특수,진단)을  '비급여'로 결제했다면 단 1회에 한하여 '급여'처리가 가능하다. 즉, 산정특례자는 해당 차액을 환불받을 수 있습니다.

 

건강보험공단 암지원이나 중증암환자 등록은 보건소 의료비 지원 못지 핞게 한 번씩 살펴봐야 하는 제도같습니다. 

보건소 의료비 지원 또는 중증암환자 등록부터 건강보험공단 암지원이 궁금하신분은 아래도 참고하세요.

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