산정특례 연장, 재신청, 재등록 전이암환자만 가능할까? 세 번 재발한 암환자의 사례별 답변

산정특례 연장 되는 경우에 대해

올해 4월, 국민건강보험에서 제게 문자가 왔습니다. '암 산정특례' 적용기간 종료 안내더군요. 제가 첫 유방암을 발병한 게 벌써 5년 전이라는 이야기입니다. 다른 일반적인 암환자라면 종료 메일을 읽고 그 이후 100% 내야 하는 금액의 부담감을 토로하면 참 좋았을 텐데.. 아시다시피 저는 올 1월 세 번째 재발로 수술했고, 현재 항암 중입니다. 이 경우 다들 산정특례가 어떻게 되는지가 가장 궁금하실 텐데요. 4년 전 국소재발했던 내용과 올해 림프재발로 세 번째 재발한 내용까지 제 사례를 중심으로 산정특례 연장이 되는 경우와 안 되는 경우에 대해 말씀드리겠습니다. 

산정특례 연장 언제가능할까?

산정특례 제도란?

다들 아시겠지만, 산정특례제도는 암환자 및 중증 환자에게 매우 중요한 제도입니다. 암이나 중증 화상, 회귀 및 난치성 질환자의 치료비의 95%를 5년간 국가에서 부담해주는 제도이기 때문입니다. 즉, 해당 질병으로 인한 의료비의 5%만 환자가 부담하게 되는 거지요.  개인적으로도  '암에 걸리면 치료 비용때문에 차 팔고, 집을 팔고도 돈이 모자라면 어쩌지'라는 경제적 불안감을 해소해 주는 아주 유용한 제도라고 생각합니다.

 

5%면 얼마를 내야 하는 걸까?

실제 지난 차수 도세탁셀로 항암을 했을 경우 제가 원래 지불해야 할 돈은 666,901원이었습니다. 도세탁셀 한 번 주사 맞는데 지불해야할 비용이 66만 원이라는 말입니다. 참고로 도세탁셀은 항암제 중 굳이 비싼 항암제로 분류되는 약도 아닙니다. 그런데 제가 실제 지불한 환자부담총액은 39,430원이었습니다. 총비용의 5%만 지불한 겁니다. 방사선 치료의 경우 보통 20회 차 정도 진행하는 경우가 많은데 실제 1회 차 비용이 50만 원 가까운 경우가 많습니다. 그럼 총액이 어마어마해지지요. 하지만 산정특례 제도로 대부분 2만 원대 후반 정도 회차당 지불합니다. 어마어마한 도움이 되는 제도입니다.

 

5년간 잘 치료를 마친 암환자, 산정특례 연장이 가능할까? 

비용절감측면에서 엄청난 효과가 있기 때문에 5년이 가까워 오면 대부분의 암환자는 자신이 5년간 잘 지내왔다는 안도감이 먼저지만. 이후 비용에 대한 부담감으로 어떤 경우에 연장할 수 있는지 궁금합니다. 5년이 지나면 모든 비용이 원래되로 100%로 돌아가니까요. 누구에게도 부담이 되는 금액입니다. 그래서 보험이 있는 분들도 통원이나 외래 비용이 10만 원, 25만 원, 30만 원 제한이 있기 때문에 산정특례 기간에는 가능한 병원 가는 날을 줄이려고 하루에 몰아서 했던 병원 검사등을 가능한 쪼개서 나누어 검사하려고 하게 됩니다. 다 비용을 줄이기 위한 방법이지요.

일단, 치료를 무사히 잘 마친 암환자의 경우 산정특례 연장이 불가능합니다.  5년간 지원해주는 제도이니까요. 서운해하지 마세요. 님한테만 그러는 것도 아니고, 사실 저 같은 재발환자로써는 가장 부러운 분들이랍니다. 이때 더 궁금해하시는 분들이 또 있습니다.

 

타목시펜, 페마라 저는 5년이 나닌 10년 먹어요. 암치료를 위해 먹는 거니 산정특례 연장해줘야 하지 않나요?

내가 먹겠다고 한 경우도 있지만, 의사 선생님이 제 경과를 보고 대부분 5년 먹는 약을 5년간 더 먹으라고 하셨잖아요? 그러면 연장해줘야 하는 것 아닌가요? 답은 no! 입니다. 이유는 하나입니다. 타목시펜, 페마라를 5년이던, 10년이던 먹는 것은 예방적 차원의 약이기 때문입니다. 여기서 경구용 항암제이니 이것도 산정특례 해당되지 않느냐? 하시고 깊게 질문하시는 분들도 계실 수 있습니다. 하지만 역시 답은 no! 연장되지 않습니다. 항암제 관련해서는 하단에 한 번 더 말씀드리겠습니다.

 

저는 암이 재발했어요.그럼 당연히 재발시점부터 5년간 연장되는 것이지요?

이 질문에는 대부분이 연장이 맞다!라고 이구동성으로 말씀하실 겁니다. 하지만 정답은 경우에 따라 다릅니다. 네? 이게 무슨 뜻이지요? 하시면 헉하시는 분들 계실 겁니다.  실제 예로 설명드리기 전에 암환자 재등록 대상에 대해 먼저 말씀드릴게요.

 

산정특례 재등록 대상

산정특례 재등록 대상은 기준이 정확합니다. '적응 기간이 종료되는 기간에 잔존암이 있으면서 항암 치료가 적극적인 항암 치료가 진행 중인 경우 재등록할 수 있습니다.'라고 적혀있습니다. 이 말은 종료 시점에 적극적인 항암 치료가 진행 중인 환자의 경우만 재등록 대상이 된다는 말입니다. 이 글을 읽고 나면 더 헷갈리실 수도 있어요. 재발했는데, 그 말이 그말 아닌가요? 아닙니다. 그럼 이례 예시로 설명드려볼 계요.

재발이라고 무조건 산정특례가 연장되는 것은 아니다

(1) 1년 만에 국소재발한 경우

a의 경우 01년 1월에 호르몬 양성 유방암으로 진단(원래 산정특례 종료 06년 1월) 받아 ac4회 치료받고 1년 후(02년 1월)에 국소재발하였다 : 이 경우 연장되지 않습니다. 대부분 산정특례가 최소 1년 더 연장된다고 생각하시는 경우가 많은데, 아닙니다. 국소재발의 경우 항암치료도 들어가지 않지만 국소재발이 5년 이내에 이루어진 것이기 때문에도 전혀 해당사항 없습니다. 즉 연장 no! 

 

(2) 4년 4개월 만에 국소재발한 경우

b의 경우 01년 1월에 삼중음성 유방암으로 진단(원래 종료 06년 01월) 받아 tc4회 치료 후 4년 4개월 후 같은 쪽 가슴에 국소 재발하였다. : 이 경우도 위 a의 사례와 동일합니다. 국소재발의 경우 적극적 항암치료도 없고 5년 이내에 치료 (국소재발의 경우 수술만 시행합니다.)가 종료된 것으로 보고 전혀 연장되지 않습니다. 역시 연장 no! 

 

(3) 3년 만에 재발해서 다시 항암해야 하는 경우, 단 재발 항암기간은 총 6개월임

c의 경우 01년 1월에 진단받아 6개월 치료했으나 3년 2개월 만에 재발하여 수술하고 총 6개월간 다시 항암 치료를 들어갑니다. 이 경우 재발하고 다시 항암 해서 종료하는 시점이 중요합니다. 수술을 대기하고 기다리는 시간을 감안하면 약 9개월이 걸립 다고 생각해 볼게요.  그럼 재발했을 때 모든 치료가 끝나는 시점이 01년 1월 기준 3년 9/10개월 정도 되는 겁니다. 이때 항암 치료가 끝나면 역시 연장되지 않습니다. 개인적으로 좀 안타까운 시점입니다. 실제 치료는 3년 9개월부터 다시 5년간 치료는 해야 하니까요. 이유는 동일합니다. c의 경우 산정특례 종료 시점(정확히는 산정특례 종료 시점 3개월 전부터)의 경우 적극적인 항암치료가 없기 때문에 연장되지 않습니다. 즉, 이분의 경우도 역시 01년 01월 기준으로 06년 01월까지만 

 

(4) 4년 5개월 만에 재발해서 6개월 항암 하는 경우

d의 경우 01년 1월에 진단받아 6개월 치료하였으나 4년 5개월 만에 재발하여 6개월 항암 중입니다. 즉 이 분은 산정특례 종료 시점(정확히는 3개월 전부터 가능)에 항암을 하는 중입니다. 이 경우는 연장됩니다. 즉d의 경우 재신청, 재등록 대상자가 되면 신청 시점부터 약 5년간 추가 산정특례가 연장됩니다.

 

(5) 전이로 인한 4기 이상의 경우

뼈전이, 장기 전이 등 전이에 해당되는 경우 산정특례는 계속 연장됩니다. 4기 이상의 경우 계속 항암을 합니다. 즉, 재등록 시점에 적극적인 항암치료를 계속하는 환자분이기 때문입니다. 

 

(6) 6년 만에 재발해서 상피내암으로 진단, 항암을 하지 않는 경우도

f는 01년 01월 유방암으로 진단받아 06년 01월까지 산정특례 혜택을 받고 5년간 중증혜택이 종료되었습니다. 다만 안타깝게  07년 1월에 상피내암이 재발하였습니다. 이 경우는 다시 5년간 산정특례가 새로 시작됩니다.

 

개인적으로 위 (3)의 사례가 가장 아깝다.라고 할 수 있어요. 다시 항암을 하는데 산정특례도 연장되지 않으니까요. 하지만 산정특례를 연장받아야 하는 저로써는 사실 돈 더 내고 영영 연장받고 싶지 않답니다. 애매하게 걸치셔서 고생도 더 하고 혜택을 생각보다 덜 받는 분들도 계시겠지만. 그래도 아쉬워하자 마시고, 힘내시고 더 아프지 마세요... 다들 연장 기간에 대해 헷갈려하시고, 우리 교수님은 해주셨다. 우리 교수님은 안 해주셨다..라는 썰들도 많은데.. 정확한 기준이 있답니다. 기준을 보시고 본인이 산정특례 종료 시점 3개월 이내인 테 이때 적극적인 독성 항암치료 중인지를 살펴보시면 됩니다. 저는 아무도 연장 안되시고 건강하셨으면 좋겠습니다. 작은 도움이라도 되면 좋겠네요. 현재 항암 중인 아마조네스입니다. 이상입니다.

 

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